Transplantation Poumons

À tous les âges de la vie, prendre soin

Transplantation Poumons

L’équipe de transplantation pulmonaire actuellement installée à Bichat a été à l’origine de la première transplantation pulmonaire pour emphysème en France. Cette grande première a été réalisée en 1988 à l’Hôpital Beaujon sous la direction du Dr Mal et du Pr Pariente en pneumologie, du Pr Andreassian en chirurgie, et du Pr Jolis en anesthésie-réanimation.

Depuis, le Programme de transplantation pulmonaire n’a cessé de se développer, d’abord par la prise en charge de pathologies pulmonaires plus nombreuses (fibrose, dilatation des bronches…), ensuite par le déménagement de l’Hôpital Beaujon à l’Hôpital Bichat (en 2006), et enfin par l’utilisation de techniques chirurgicales et réanimatoires innovantes (assistance transitoire par poumon artificiel…). Nous réalisons actuellement autour de 50 transplantations pulmonaires par an à l’Hôpital Bichat. Nous sommes ainsi le premier centre de transplantation pulmonaire au sein de l’Assistance Publique – Hôpitaux de Paris, et parmi les plus grands centres européens.

Le Programme de transplantation pulmonaire de l’Hôpital Bichat coordonne de très nombreuses compétences autour de vous : médecins, chirurgiens, anesthésistes, réanimateurs, infirmières, psychologues, kinésithérapeutes, etc. Tous ces intervenants font le maximum pour vous apporter les meilleurs soins. Pour cela, nous cherchons toujours à allier l’accompagnement humain et les derniers progrès techniques, dans le respect de l’éthique médicale.

En retour, nous attendons que vous soyez compréhensifs face à certains délais de prise en charge, ou face à des changements de programme pas toujours faciles à prévoir. Nous attendons également que vous suiviez les instructions de prise de médicament, et de programmation d’examens complémentaires. Nous attendons enfin que vous teniez vos engagements, notamment de sevrage complet et définitif du tabac, et d’assiduité aux programmes de réhabilitation pré et post opératoire.

BPCO

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Fibrose

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Mucoviscidose

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Autres

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Certaines maladies pulmonaires évoluent spontanément vers un essoufflement qui limite les activités quotidiennes : c’est l’insuffisance respiratoire chronique. Ces maladies peuvent également être accompagnées d’un ou plusieurs épisodes d’aggravation brutale : ce sont les exacerbations ou « poussées » de la maladie. Au maximum, l’aggravation de l’insuffisance respiratoire chronique et les exacerbations peuvent nécessiter une hospitalisation, voire un transfert en unité de soins intensifs pneumologiques ou en réanimation.

Bronchite chronique, emphysème, fibrose, dilatation des bronches, hypertension artérielle pulmonaire, mucoviscidose…  Dans toutes ces maladies, des médicaments permettent de ralentir l’aggravation de votre essoufflement. Cependant, aucun médicament ne va permettre d’améliorer votre essoufflement.

La transplantation pulmonaire a donc été développée avec l’idée de remplacer les poumons des patients atteints d’insuffisance respiratoire évoluée, avant que la situation ne devienne trop grave. La transplantation pulmonaire est alors le seul traitement à même de rendre le souffle à un patient atteint d’insuffisance respiratoire terminale.

Le principe général est de remplacer le poumon défaillant par un poumon fonctionnel prélevé chez une personne décédée, c’est-à-dire chez un donneur en situation de mort encéphalique ou en arrêt circulatoire. Une réglementation très stricte précise les conditions de prélèvement et le respect des volontés du donneur. L’anonymat du donneur et de son entourage est respecté. La fonction de l’organe est testée avant la transplantation. L’acte chirurgical consiste ensuite à remplacer un seul ou les deux poumons. Cette intervention complexe est entourée de beaucoup de précautions, pour savoir si vous pouvez bénéficier d’une transplantation (bilan pré-greffe), si le greffon est de bonne qualité (évaluation du greffon), puis pour vous permettre de tolérer ce nouvel organe (réanimation, traitements anti-rejet).

L’organisation de la première consultation avec l’équipe de greffe dépend beaucoup de votre maladie pulmonaire. D’une façon générale, on considère que le meilleur moment pour discuter d’un projet de greffe correspond à une maladie pulmonaire compromettant votre espérance de vie à un horizon de deux ans. Cependant, les maladies pulmonaires n’évoluent pas toutes de la même façon, et votre pneumologue va en tenir compte au moment de vous adresser à notre centre de transplantation :

  • La bronchite chronique (BPCO) et l’emphysème sont le plus souvent associés à un déclin progressif de la fonction respiratoire, qui permet d’avoir un peu de temps avant d’envisager un bilan pré-greffe ;
  • à l’inverse, les maladies fibrosantes exposent à un risque imprévisible d’exacerbation, qui impose de rencontrer une équipe de transplantation assez tôt dans votre prise en charge, parfois dès le diagnostic ;
  • entre les deux, les dilatations de bronches, la mucoviscidose, et l’hypertension artérielle pulmonaire exposent à la fois au risque de dégradation progressive et au risque de complication aigue, ce qui doit être pris en compte dans la discussion de transplantation.

Une limite d’âge a été initialement fixée à 65 ans, afin de réserver la transplantation à des patients en bon état général. Cette limite est de plus en plus remise en cause par les médecins transplanteurs. Dans notre équipe, la transplantation peut être évoquée jusqu’à 70 ans, mais uniquement chez des patients n’ayant aucune autre atteinte d’organe dépistée après un bilan pré-greffe complet.

Le but de votre première consultation est de prendre un premier contact, d’avoir une discussion ouverte, et de pouvoir poser les premières questions qui vous viennent à l’esprit. Le but de cette première visite n’est certainement pas de procéder tout de suite à l’inscription sur liste ou à la greffe ! Après cette première consultation, votre pneumologue référent et le médecin transplanteur discuteront du meilleur moment pour débuter un bilan pré-transplantation.

Une fois l’adhésion au projet de transplantation acquise, il faut rentrer dans le vif du sujet et faire un bilan complet. La transplantation associe d’une part une intervention chirurgicale lourde, pour retirer les poumons malades et implanter les nouveaux poumons, et d’autre part la prise de nombreux médicaments anti-rejet, pour diminuer l’immunité et éviter que votre organisme ne rejette ces nouveaux poumons. La transplantation ne peut donc être pratiquée qu’à l’issue d’un bilan complet : c’est le bilan pré-transplantation.

Ce bilan vise à déterminer l’état exact de vos poumons, mais également de votre cœur, de vos reins, de votre foie, etc. Ce bilan recherche une infection ou un cancer qui n’auraient pas été diagnostiqués par le passé. Enfin, le bilan pré-transplantation précisera votre groupe sanguin, mais également votre identité au sein d’un système d’immunité plus complexe qui définit chaque être humain : c’est le complexe majeur d’histocompatibilité ou HLA. Le but est de définir à l’avance quels types de greffons sont compatibles. L’autre objectif du bilan pré-transplantation est d’établir un lien de confiance avec l’équipe soignante. En effet, au-delà du projet médical, la transplantation pulmonaire est une démarche personnelle volontaire menée avec l’ensemble de l’équipe soignante. Le bilan pré-transplantation doit donc permettre au patient et à son entourage de mesurer ce que représente la perspective d’un traitement lourd, avec ses succès, mais aussi ses échecs.

Au final, la réalisation du bilan pré-transplantation n’implique pas obligatoirement que l’indication de greffe sera finalement retenue. A l’issue de ce bilan, l’équipe de transplantation se réunit au grand complet. Les médecins, les chirurgiens, les anesthésistes, les réanimateurs, et les infirmières de coordination discutent de votre situation, de votre pathologie, et des résultats du bilan pré-transplantation :

  • Si tous les feux sont au vert, vous êtes inscrit sur la liste d’attente de transplantation pulmonaire auprès de l’Agence de la Biomédecine. En fonction de votre âge, de votre maladie respiratoire, de votre état cardiaque, et de l’expérience de notre centre, vous pouvez être inscrit pour la transplantation d’un poumon (transplantation monopulmonaire) ou des deux poumons (transplantation bipulmonaire).
  • Si certaines anomalies ont été retrouvées lors du bilan, une prise en charge complémentaire peut être nécessaire avant l’inscription. Il peut s’agir de traiter une infection. Il s’agit souvent de prendre du poids si vous êtes trop maigre, d’en perdre si vous êtes trop gros, et de faire le maximum pour gagner du muscle en participant à un programme de réhabilitation.
  • Enfin, si vous êtes finalement trop fatigué, ou si vous souffrez d’une maladie cardiaque, rénale ou hépatique évoluée, la transplantation des poumons ne vous apportera pas de bénéfice, tout en vous faisant courir des risques importants. Vous n’êtes alors pas inscrit sur la liste.

Dans tous les cas, la décision prise au cours de cette réunion vous est communiquée par un médecin transplanteur ou par votre pneumologue traitant.

Au moment de l’inscription sur liste, l’équipe de transplantation vous aidera à organiser vos trajets vers le centre de greffe, notamment au cas où un greffon serait disponible la nuit ou le week-end. Il est primordial que vous restiez joignable en permanence, afin de pouvoir être prévenu quand un greffon compatible sera disponible.

L’inscription sur liste est le bon moment pour désigner une personne de confiance qui prendra des décisions importantes avec l’équipe médicale au cours de votre séjour en réanimation. Il faut également réfléchir aux limites des soins que vous êtes prêt(e) à accepter. Ces limites peuvent faire l’objet d’une discussion avec votre personne de confiance, ou d’un document écrit appelé directives anticipées.

Après l’inscription sur liste, le but est d’attendre le greffon dans les meilleures conditions. Il faut absolument garder une activité physique quotidienne, faire un peu d’exercice chaque jour, continuer à prendre tous les traitements prescrits par votre pneumologue référent et par le médecin transplanteur. Il est également important de maintenir vos vaccinations à jour, et de garder une bonne hygiène dentaire.

Il est primordial de garder un bon état nutritionnel. Il s’agit de maintenir votre poids à l’intérieur de la fourchette indiquée par le médecin transplanteur, de garder une alimentation équilibrée, d’éviter les excès alimentaire ou l’alcool. Enfin, pour les fumeurs repentis, il est absolument hors de question de reprendre la cigarette : cela conduirait à stopper net votre projet de transplantation pulmonaire.

Durant toute la période d’attente, vous serez vu régulièrement en consultation par un médecin transplanteur et par votre pneumologue référent. Vous devez vous assurer que ces deux médecins sont bien au courant d’un éventuel changement de votre état (infection, aggravation, perte ou prise de poids…). De plus, votre médecin transplanteur et votre pneumologue référent resteront en communication étroite pour suivre l’évolution de votre pathologie et pour discuter avec vous.

La très grande majorité des greffons pulmonaires provient de donneurs en état de mort cérébrale. Il s’agit de patients qui ont subi des lésions cérébrales irréversibles au cours d’un traumatisme ou d’un accident vasculaire. Ces patients sont pris en charge en réanimation, mais les soins prodigués ne peuvent pas améliorer la fonction du cerveau. Le cerveau de ces patients ne présente plus aucune activité, alors que les autres organes (cœur, poumon, foie, rein) continuent à fonctionner correctement. Les réanimateurs appliquent alors un protocole très strict de recherche d’activité cérébrale. Si aucune activité n’est détectée, le patient est déclaré en état de mort cérébrale, et peut devenir donneur d’organe. On parle donc de donneur en mort cérébrale.

Cependant, certains patients pris en charge en réanimation sont au-delà de toute ressource thérapeutique, mais ne remplissent pas tous les critères de la mort cérébrale. Les réanimateurs savent que leur réanimation est futile, parce que le patient souffre de lésions trop sévères pour pouvoir vivre un jour de façon autonome. Dans ce contexte précis, et selon un protocole strict, les réanimateurs proposent de limiter les soins, c’est à dire d’arrêter les machines qui soutiennent l’organisme du patient. Le patient décède alors par arrêt cardio-circulatoire, et non par mort cérébrale. C’est à ce moment que certains patients peuvent devenir donneurs. On parle donc de donneur à cœur arrêté, ou en arrêt circulatoire.

Dans les deux cas, le patient est identifié par les équipes de réanimation comme un donneur potentiel. En France, toute personne est considérée comme autorisant le don de ses organes, sauf si elle s’est inscrite elle-même dans le registre des refus. En pratique, les équipes de réanimation consultent donc le registre national des refus. Mais les équipes de réanimation s’entretiennent également systématiquement avec les proches du donneur potentiel, afin de s’assurer qu’il n’a pas exprimé de son vivant une opposition au don d’organe. Après cet accord de l’administration et de l’entourage, le donneur potentiel devient un donneur recensé par l’Agence de la Biomédecine. Il bénéficie alors d’un bilan complet afin de vérifier le bon fonctionnement de ses organes.

L’Agence de la Biomédecine propose les greffons disponibles aux différentes équipes de transplantation pulmonaire selon un tour prédéfini. L’anonymat du donneur est toujours respecté. L’équipe de transplantation vérifie que le fonctionnement du greffon est satisfaisant, et choisit le receveur qui correspond le mieux à ce greffon.

La durée d’attente d’un greffon varie donc beaucoup selon votre morphologie et votre groupe sanguin. La majorité des patients est transplantée dans les 6 mois qui suivent l’inscription sur liste. Cependant, pour certains groupes sanguins plus rares et certaines morphologies plus inhabituelles (petite taille ou très grande taille), la durée d’attente peut être plus longue. A l’inverse, pour certaines pathologies et selon des critères très précis indiquant une extrême gravité de la maladie, un système de priorité nationale ou super-urgence peut être activé.

C’est alors que l’hôpital vous appelle pour vous prévenir qu’un greffon est disponible. Pas de panique ! Il est important de rester à jeun à partir de l’appel. Le reste est organisé depuis longtemps… Vous appelez le transporteur qui doit vous amener à l’hôpital, où vous êtes accueilli en hospitalisation dans le service de transplantation pulmonaire. Rasage, douche, vous êtes pris en main. Vous rencontrez le pneumologue ou le médecin réanimateur afin de s’assurer qu’il n’y a pas de problème pour être greffé (pas d’infection….).

Pendant ce temps, l’équipe de prélèvement se déplace jusqu’à l’hôpital qui prend en charge le donneur. Le greffon est évalué à nouveau :

  • Si tout va bien, la greffe est confirmée. C’est le moment de vous conduire au bloc opératoire.
  • Si la première évaluation n’a pas permis de trancher, l’équipe va prélever l’organe, le ramener au bloc opératoire de Bichat, et l’évaluer sur une machine de perfusion ex vivo. Il faut alors attendre quelques heures avant d’avoir la décision finale.
  • Dans de rares cas, la transplantation pulmonaire peut être annulée entre votre convocation téléphonique à Bichat et votre départ pour le bloc opératoire. Il s’agit le plus souvent d’un problème avec la qualité du greffon qui pourrait nuire à son bon fonctionnement après la greffe. Dans ces situations, la greffe est annulée, mais le principe de la greffe n’est pas remis en cause pour le patient. Il faudra juste attendre encore un peu.

Au bloc opératoire, vous allez bénéficier d’une anesthésie générale. L’anesthésiste va ensuite placer un tube dans votre bouche, jusqu’à votre trachée, pour vous aider à respirer. L’anesthésiste va également placer des perfusions sur votre bras et des cathéters dans votre cou, afin de pouvoir vous surveiller et vous traiter au mieux durant l’intervention et la réanimation.

Une fois mis en condition, le chirurgien pratique une incision transversale juste sous les muscles pectoraux chez les hommes, sous les seins chez les femmes. L’incision ne concerne qu’un côté en cas de transplantation monopulmonaire, ou les deux côtés en cas de transplantation bipulmonaire.

L’intervention consiste à retirer le poumon malade d’un côté, puis insérer le greffon à sa place – et ensuite procéder de même de l’autre côté. Il existe donc une période inévitable où l’oxygénation de votre sang doit être assurée par un seul poumon malade. Si cette oxygénation n’est pas suffisante, le chirurgien met en place une machine d’assistance respiratoire appelée ECMO. Cette machine va prendre le sang dans un gros vaisseau du cou ou de l’aine, l’épurer en gaz carbonique, l’enrichir en oxygène, et le réinjecter dans un gros vaisseau. C’est donc un véritable poumon artificiel qui est mis en place pendant l’intervention en attendant que le greffon soit implanté.

L’intervention elle-même dure environ 4h en cas de transplantation monopulmonaire, et environ 6h en cas de transplantation bipulmonaire. Cependant, en prenant en compte les transferts, l’anesthésie, et la mise en condition des patients, votre séjour au bloc peut durer plus de 12h. Si le greffon fonctionne bien d’emblée, le poumon artificiel pourra être retiré avant votre transfert en réanimation. Et si le greffon fonctionne très bien, la sonde d’intubation peut être retirée dans les 24 ou 48 heures qui suivent.

Dans les premiers jours qui suivent la transplantation, vous serez pris en charge en réanimation. Vous serez en isolement protecteur du fait des traitements anti-rejet, qui diminuent votre immunité et vous rendent particulièrement sensible aux infections. Vos proches devront donc appliquer des mesures d’hygiène (masque, charlotte, surblouse, décontamination des mains) quand ils viendront vous voir. Les visites seront limitées à 2 personnes en même temps.

Si tout se passe bien, vous serez réveillé quelques heures après votre arrivée en réanimation, puis tout au long de votre séjour dans cette unité. Pour votre sécurité, vos poignets seront attachés afin que vous n’arrachiez pas involontairement les tuyaux qui sont en place. La sonde d’intubation sera retirée dès que le greffon fonctionne de façon satisfaisante. Il existe donc un moment intermédiaire, ou vous serez réveillé avec un tuyau dans la bouche pour vous aider à respirer. Il faut alors bien rester calme ! Les équipes soignantes et vos proches pourront vous aider à passer ce moment délicat. Enfin, vous bénéficierez de kinésithérapie respiratoire et motrice, les infirmières vous aideront à sortir du lit pour aller vous asseoir dans un fauteuil. Les drains qui ont été placés dans votre thorax à proximité du greffon seront retirés au bout de quelques jours.

Il faut être conscient que la transplantation pulmonaire est une chirurgie lourde, qui peut être source de complications au cours du séjour en réanimation:

  • La complication la plus fréquente est un mauvais fonctionnement du greffon pendant les premiers jours post opératoires. On parle de dysfonction du greffon. En cas de dysfonction du greffon, les réanimateurs sont contraints de vous garder endormi et branché à une machine de ventilation mécanique. Au maximum, l’équipe peut être amenée à conserver le poumon artificiel (ECMO) mis en place au cours de l’intervention de transplantation.
  • Parmi les autres complications possibles, les plus importantes sont le rejet aigu du poumon, l’infection du poumon, l’infection de la plèvre, la septicémie… Ces complications surviennent parfois au décours d’une dysfonction du greffon. Toutes ces complications prolongent d’autant le séjour en réanimation.
  • La complication la plus redoutée est le lâchage de la suture bronchique. Il s’agit d’une complication rare qui survient le plus souvent au cours d’un séjour prolongé en réanimation. La couture que le chirurgien a réalisée pour connecter la bronche du greffon à votre bronche ne cicatrise pas bien à cause du manque de sang au niveau de ses berges, de l’effet délétère de la cortisone préopératoire et des traitements anti-rejet postopératoires, et des infections qui peuvent se développer dans les bronches. Le plus souvent, ces difficultés de cicatrisation peuvent être traitées par les voies naturelles, soit au cours des fibroscopies souples habituelles, soit de bronchoscopies rigides réalisées sous anesthésie. Dans de rares cas, la cicatrisation bronchique est si mauvaise qu’une nouvelle intervention chirurgicale est nécessaire.

Ce risque de complication explique la surveillance accrue dont vous serez l’objet immédiatement après la transplantation. Mais dans la majorité des cas, l’évolution après transplantation pulmonaire est favorable, vous autorisant à quitter la réanimation au bout d’une à deux semaines.

A la sortie de réanimation, vous êtes transféré dans le service de pneumologie spécialisé dans la transplantation pulmonaire. Tout de suite après la greffe, la durée du séjour dans le service de pneumologie est d’environ 1 mois. L’objectif de ce séjour en pneumologie est de vous aider à retrouver une autonomie, à la fois sur le plan des traitements, et sur le plan physique.

Précautions. Du fait de l’immunosuppression, vous serez dans une chambre seule en isolement protecteur pour éviter le contact avec d’éventuels germes. Lors de vos hospitalisations suivantes, l’isolement en chambre seule sera maintenu durant les 6 premiers mois après la greffe. Au-delà de ces 6 premiers mois, l’isolement en chambre seule sera respecté dans la mesure du possible. Tout au long de vos hospitalisations, et toujours dans le but d’éviter les germes présents dans l’environnement hospitalier, il vous faudra porter un masque à chaque fois que vous sortirez de votre chambre. Il faudra également utiliser une solution hydro-alcoolique pour nettoyer vos mains à chaque fois que vous sortirez et rentrerez dans la chambre.

Autonomie dans la prise des traitements. Pendant les premiers temps, ce sont les infirmières qui s’occuperont complètement de l’organisation de votre traitement. Puis, au fur et à mesure que votre état s’améliore, elles commenceront à vous apprendre à gérer vous-même vos médicaments. Cela permettra d’être certain que votre traitement est correctement pris à la maison, et donc que les risques inhérents à la transplantation (rejet, infection…) sont réduits au maximum.

Autonomie dans les activités physiques. Ce séjour en pneumologie doit vous permettre de retrouver une autonomie physique. Pour cela, vous bénéficierez de kinésithérapie motrice et respiratoire. Le kinésithérapeute évaluera votre capital musculaire et vous proposera un programme de réhabilitation motrice. Selon votre condition avant la greffe, et la durée de votre hospitalisation en réanimation, ce temps de kinésithérapie sera plus ou moins long, et demandera des efforts plus ou moins importants. Dans tous les cas, il est important de garder courage, et de bien suivre les exercices de kinésithérapie : votre reprise d’une activité physique autonome en dépend.

Autonomie dans la surveillance de votre souffle. Vous l’avez compris, il est primordial que vous preniez correctement le traitement prescrit après la transplantation. Mais il faut également que vous appreniez à surveiller votre souffle. L’équipe soignante vous apprendra donc à vous servir d’un spiromètre de poche.

Après la transplantation, la réanimation, le séjour en pneumologie, vous êtes enfin de retour à la maison. Vous êtes habitué à respirer avec votre greffon. Il faut maintenant apprendre à vivre avec les médicaments anti-rejet, les précautions quotidiennes et la surveillance renforcée dont bénéficient les transplantés pulmonaires.

Les médicaments anti-rejet sont prescrits par votre médecin transplanteur. Ils doivent être pris à heure fixe. Il ne faut pas rater une prise. Ces médicaments peuvent interagir avec des médicaments courants. Il faut donc toujours indiquer à un médecin non transplanteur que vous prenez ces médicaments – il en tiendra compte dans la rédaction de son ordonnance.

De votre côté, vous devez éviter l’auto-médication, notamment les médicaments appelés anti inflammatoire non stéroïdiens (Ibuprofen®, Nurofen®…) qui sont vendus sans ordonnances et sont formellement contre-indiqués. D’une façon générale, le plus simple est de ne prendre aucun nouveau médicament sans en avoir parlé à un médecin au courant de votre situation – idéalement votre médecin transplanteur. Vous devez également suivre le régime qui vous a été prescrit en sortie d’hospitalisation. Ce régime est toujours limité en sel à cause de la cortisone que vous devez prendre quotidiennement. Mais ce régime peut aussi être sans sucre strict si vous être diabétique, sans sel strict si vous avez des problèmes de tension ou de cœur…

La surveillance d’un transplanté pulmonaire nécessite des consultations, prises de sang, et explorations régulières. Par exemple, la surveillance de certains médicaments anti-rejet nécessite des prises de sang. La surveillance de votre souffle nécessite d’utiliser fréquemment votre spiromètre de poche à la maison et lors de vos venues à l’hôpital. Après l’hospitalisation initiale, le suivi des transplantés se déroule dans l’hôpital de jour de pneumologie à une cadence régulière. Le suivi est rapproché pendant la première année (une fois/semaine puis une fois/quinzaine), avant de s’espacer avec le temps (une fois/trimestre après la première année).

Vous devez également participer vous-même à cette surveillance, en signalant immédiatement à votre médecin toute dégradation de votre souffle ou tout nouveau symptôme apparu entre deux consultations. La transplantation et les médicaments anti-rejet vous rendent sensibles aux infections, même les symptômes mineurs doivent être relevés et rapportés.

Le but de la transplantation pulmonaire est de vous faire retrouver une vie quasi « normale », c’est à dire de reprendre une activité professionnelle, faire du sport, voyager, retrouver une vie sexuelle… Lors de votre retour en hôpital de jour pour votre suivi et ou lors d’éventuelles hospitalisations n’hésitez pas à faire appel à l’assistante sociale, à la psychologue et à vous rapprocher de l’ensemble de l’équipe afin d’obtenir tous les conseils nécessaires à la construction de votre nouvelle vie.