Transplantation Foie

À tous les âges de la vie, prendre soin

Transplantation foie

L’hôpital Beaujon comporte des équipes médicales et chirurgicales dédiées à la prise en charge des maladies du foie et des voies biliaires depuis plus de 40 ans. Ces équipes qui sont une référence dans le monde entier ont servi de modèle à de nombreuses autres équipes qui se sont développées par la suite en Europe. De nombreux élèves y ont été formés.

Les premières transplantations hépatiques ont été réalisées à l’hôpital Beaujon en 1989. A cette époque, il n’existait que quelques centres en Europe et aux Etats Unis. La transplantation du foie restait une intervention lourde souvent réservée à des situations extrêmes. La prévention du rejet était difficile et les complications fréquentes. Avec le temps, les techniques chirurgicales se sont simplifiées. Des traitements préventifs du rejet à la fois plus efficaces et ayant moins d’effets secondaires sont apparus. Surtout, un réseau de promotion et de régulation des dons d’organes s’est mis en place sous l’égide d’Agences de régulation de l’Etat ((Agence de la Biomédecine). La transplantation s’est professionnalisée, tant pour la gestion des donneurs que pour celle des receveurs. Les résultats se sont considérablement améliorés. Le nombre de donneurs a augmenté, permettant d’offrir l’option d’une transplantation à un nombre croissant de patients. Depuis 1990, plus de 2000 transplantations hépatiques ont été réalisées par l’équipe de l’hôpital Beaujon. Plus de 100 transplantations y sont réalisées chaque année parmi lesquelles des transplantations simultanées de deux organes incluant le foie (foie et rein, foie et poumon, foie et cœur, foie et intestin). L’équipe de Beaujon est une des 4 plus importantes équipes de transplantation hépatique en en France pour l’activité. Elle est associée à des structures de recherche qui ont contribué à de nombreuses innovations, publications et communications scientifiques. « Beaujon » est devenu une école de transplantation hépatique pour de jeunes médecins et chirurgiens, Français ou étrangers.

La transplantation est une activité multidisciplinaire impliquant l’action coordonnée de nombreux professionnels de santé.

Cirrhose alcoolique

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Hépatites

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Cancers du foie

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Autres

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La transplantation hépatique consiste à remplacer le foie malade du patient par le foie d’un donneur d’organe. En cas de maladie chronique du foie (cirrhose et/ou carcinome hépatocellulaire qui constituent la vaste majorité des indications de transplantation), le premier temps de la transplantation consiste à retirer le foie dans son ensemble (exérèse totale) car les lésions sont dans tous les cas irréversibles. L’exérèse doit préserver les vaisseaux qui apportent le sang au foie (artère et veine), les vaisseaux qui assurent l’écoulement du sang vers la circulation générale après qu’il ait circulé à l’intérieur du foie ainsi que les voies biliaires qui permettent l’évacuation de la bile vers le tube digestif. Cette intervention ne débute que lorsqu’un donneur compatible est disponible et quand toutes les garanties de sécurité et de bon fonctionnement sont réunies. Le greffon est réfrigéré et placé dans une solution adaptée à sa conservation. Il peut ainsi être transporté du lieu de prélèvement vers le centre de transplantation Il doit être transplanté et revascularisé dans les 12 heures qui suivent le prélèvement. Lorsque l’exérèse du foie natif est terminée, le greffon est implanté à sa place. Les chirurgiens rétablissent par des sutures la continuité avec les vaisseaux et les voies biliaires. Le greffon est revascularisé. Les fonctions du greffon (reprise fonctionnelle des cellules hépatiques ou hépatocytes) redeviennent normales en quelques jours. Un traitement préventif du rejet (traitement immunosuppresseur) doit être initié lors de la transplantation et poursuivi indéfiniment. Sans ce traitement, le système immunitaire qui reconnait des cellules « étrangères » serait à l’origine d’un rejet avec des lésions de l’organe transplanté. Dans moins de 10% des cas, un rejet peut survenir malgré les immunosuppresseurs dans les 3 premiers mois qui suivent la greffe. Le rejet précoce (aigu) est contrôlé dans presque tous les cas par une augmentation transitoire des doses d’immunosuppresseurs. Au-delà, le risque de rejet est encore plus faible et les doses d’immunosuppresseurs peuvent être réduites.

La transplantation est un exemple d’activité multidisciplinaires faisant intervenir des professionnels de santé spécialisés (personnel médical et paramédical) et des personnels administratifs en charge de la régulation.

Le personnel médical comporte des chirurgiens spécialisés, des médecins spécialistes des maladies du foie (hépatologues), des anesthésistes-réanimateurs, des radiologues, des spécialistes d’anatomie pathologique, des pharmaciens. Des situations spécifiques justifient parfois l’intervention d’autres médecins spécialistes (cardiologues, pneumologues, spécialistes des maladies infectieuses…).

Le personnel paramédical comporte des infirmières coordinatrices, des infirmières de bloc opératoire, des infirmières de réanimation, des infirmières d’hospitalisation conventionnelle, des aides soignant(e)s, des agents hospitaliers, des secrétaires hospitalières des psychologues et des addictologues si nécessaire.

Les infirmières coordinatrices sont très expérimentées et elles ont un rôle central dans l’organisation de chacune des étapes conduisant à la transplantation, dans l’information et dans l’éducations thérapeutique.

Le médecin qui vous a pris en charge votre maladie du foie pense qu’une transplantation doit être envisagée. Il contacte alors le centre de transplantation afin que vous consultiez rapidement un hépatologue ou un chirurgien spécialisé en transplantation hépatique.

Cette première rencontre se fait en général en binôme avec un médecin ou chirurgien et une infirmière de coordination.

Elle permet au médecin de faire une synthèse de votre histoire médicale, et de commencer à aborder avec vous le projet de transplantation, les conditions nécessaires à sa réalisation et les investigations nécessaires à la prise d’une décision. C’est un moment important au cours duquel les grands principes de la transplantation vous sont exposés. Cette consultation vous permet de prendre contact avec l’équipe et de poser les premières questions.

Si la transplantation semble justifiée, une courte hospitalisation est organisée pour une évaluation plus détaillée (bilan « pré-transplantation »).

Une hospitalisation de 5 jours est nécessaire pour faire un bilan complet de votre maladie hépatique et aussi de votre situation générale (bilan des pathologies associées). Le premier objectif de ces quelques jours d’hospitalisation est de faire le point sur votre maladie hépatique et de confirmer ou non l’indication de la transplantation en s’assurant qu’il n’y a pas d’alternative plus simple à la transplantation. Un second objectif est de de possibles pathologies associées (pathologies cardiaques, respiratoires, rénales…) qui pourraient représenter des difficultés, des facteurs de risque voire une contre-indication à la transplantation. Les pathologies associées doivent dans la mesure du possible être optimisées avant la greffe pour réduire le risque péri-opératoire.

Cette semaine vous permet aussi de rencontrer les différents intervenants de votre prise en charge, mentionnés ci-dessus.

A l’issue de ce bilan, l’ensemble de l’équipe se réunit pour faire la synthèse des examens. Il existe plusieurs possibilités :

  • Tous les feux sont au vert : l’équipe a retenu l’indication de transplantation et vous serez inscrit en liste d’attente.
  • Il a été diagnostiqué au cours du bilan certaines anomalies nécessitant des investigations supplémentaires avant de prendre une décision.
  • Votre état ne nécessite pas de transplantation, soit parce que la maladie hépatique n’est pas assez sévère, soit parce qu’il existe des alternatives plus simples.
  • La transplantation comporterait un risque trop important compte tenu de la sévérité de la maladie du foie ou de pathologies sévères associées et l’indication de transplantation ne peut pas être retenue. La transplantation n’est pas la bonne option.

Si le projet de transplantation est validé par l’équipe, vous aurez un rendez-vous avec une infirmière coordinatrice afin de répondre à des questions éventuelles et de préparer l’inscription. Au cours de cette consultation on vous donnera tous les conseils nécessaires pour organiser votre attente de greffe.

Le nombre de donneurs d’organes est inférieur au nombre de patients pouvant bénéficier d’une transplantation. La transplantation ne peut pas être réalisée immédiatement (sauf dans des cas d’extrême urgence) et vous êtes inscrits sur une liste d’attente. Il s’agit d’une liste d’attente nationale et l’attribution d’un donneur dépend d’un score de gravité. Ce score est calculé lors de l’inscription puis mis à jour en fonction de l’évolution de la maladie, au moins tous les trois mois. Plus le score est élevé, plus vous êtes proche de la tête de liste et plus vous avez de chances de recevoir un greffon. Le score de gravité de la cirrhose (appelé score MELD) ne prend pas en compte les tumeurs. Les patients inscrits en liste d’attente pour un carcinome hépatocellulaire reçoivent donc un score spécifique leur donnant un accès à la greffe équivalent à celui de patients ayant une cirrhose sans tumeur. Ce score augmente progressivement avec le temps. Enfin, il existe quelques complications spécifiques, bien identifiées et dont la gravité n’est pas correctement évaluée par le score MELD. Pour ces complications, une demande est adressée à deux experts indépendants qui déterminent le niveau de priorité dont doit bénéficier le patient. La liste d’attente est supervisée par l’Agence de la Biomédecine. La durée d’attente varie en fonction de la gravité de la maladie et du groupe sanguin. Elle est en général de plusieurs mois.

Pendant la durée d’attente, il est nécessaire de rester joignable en permanence.

Vous serez contacté par l’équipe sur les coordonnées téléphoniques que vous nous avez transmises. En cas de changement de numéro de téléphone, vous devez impérativement prévenir l’équipe soignante. Il est aussi nécessaire de prévenir l’équipe si vous devez vous déplacer dans un périmètre de plus de 200Km du centre de transplantation.

Au cours de cette période d’attente, vous devez être suivi régulièrement afin d’évaluer la progression de votre maladie.

Ce suivi implique :

  • Des rendez-vous de consultations réguliers (en moyenne, tous les 2-3 mois). Vous serez suivi par une équipe pluridisciplinaire comprenant un hépatologue, un chirurgien, un anesthésiste-réanimateur et des infirmières coordinatrices. Une psychologue, une addictologue et une diététicienne sont également présentes en cas de besoin.
  • Des bilans sanguins mensuels. Ceux-ci sont fondamentaux pour suivre l’évolution de votre maladie. Ils permettent également la mise à jour de votre dossier auprès de l’Agence de la Biomédecine. Sans ces mises à jour régulières, vous ne pourrez pas accéder à la transplantation.
  • Une imagerie réalisée tous les 3 mois (Scanner, échographie ou IRM selon les cas).

Cette période d’attente vous permet de vous organiser pour le jour de l’appel : prévoir un moyen de transport (VSL, Taxi, membre de la famille…), prévenir votre employeur et votre entourage.

La très grande majorité des greffons proviennent de donneurs en état de mort cérébrale. Il s’agit de patients qui ont subi des lésions cérébrales irréversibles au cours d’un traumatisme ou d’un accident vasculaire. Ces patients sont pris en charge en réanimation, mais les soins prodigués ne peuvent pas améliorer la fonction du cerveau. Le cerveau de ces patients ne présente plus aucune activité, alors que les autres organes (cœur, poumon, foie, rein) continuent à fonctionner correctement. Il s’agit d’une situation transitoire et souvent instable. Il existe des critères objectifs qui définissent la disparition complète et définitive des fonctions du cerveau, définissant la mort cérébrale.

Dans cette situation de mort cérébrale, le sujet est identifié par les équipes de réanimation comme un donneur potentiel. En France, toute personne est considérée comme autorisant le don de ses organes, sauf si elle s’est inscrite elle-même dans le registre des refus. En pratique, les équipes de réanimation consultent donc le registre national des refus. Toutefois, en plus de la consultation du registre les équipes de réanimation s’entretiennent systématiquement avec les proches du donneur potentiel, afin de s’assurer qu’il ou elle n’a pas exprimé de son vivant une opposition au don d’organe. Après cet accord de l’administration et de l’entourage, le donneur potentiel devient un donneur recensé comme tel par l’Agence de la Biomédecine. Il bénéficie alors d’un bilan complet afin de vérifier le bon fonctionnement de ses organes, la compatibilité et l’absence de malade transmissible par le greffon.

L’Agence de la Biomédecine propose les greffons disponibles aux différentes équipes de transplantation selon des règles prédéfinies. L’anonymat du donneur est toujours respecté. L’équipe de transplantation vérifie que le fonctionnement du greffon est satisfaisant que ce greffon est compatible avec le receveur pour lequel il est proposé.

Chaque donneur est proposé par les régulateurs de l’Agence de la Biomédecine pour un patient donné et dans une équipe donnée en fonction des priorités . Lorsqu’un donneur est proposé pour vous, les médecins et chirurgiens se concertent rapidement avant d’accepter le greffon et si c’est le cas, l’équipe vous appelle pour venir à l’hôpital. Il est important de rester à jeun à partir de l’appel (ne pas boire, ne pas manger, ne pas fumer). Le reste est organisé depuis longtemps. Vous appelez le transporteur qui doit vous amener à l’hôpital, où vous êtes pris en charge dans l’unité de réanimation hépato-digestive ou dans le service de chirurgie.

Vous êtes alors « préparé » pour aller au bloc opératoire : bilan sanguin, radio des poumons, ECG, rasage, douche. Un anesthésiste-réanimateur s’assure qu’il n’y a pas d’obstacle à l’intervention, tel qu’une infection en cours.

Pendant ce temps, l’équipe chirurgicale de prélèvement se déplace jusqu’à l’hôpital qui prend en charge le donneur. Le greffon est évalué à nouveau :

  • Si tous les paramètres sont favorables, la greffe est confirmée. C’est le moment de vous conduire au bloc opératoire.
  • Parfois, la transplantation peut être annulée entre votre convocation téléphonique et votre départ pour le bloc opératoire. L’annulation peut être liée à la réception d’examens complémentaires réalisés chez le donneur et non encore disponibles lors de l’appel ou de toute constatation de l’équipe de prélèvement suggérant qu’il existe un risque de dysfonctionnement du greffon. Dans ces situations, la greffe est annulée, mais le principe de la greffe n’est pas remis en cause pour le patient. Le patient conserve la même priorité pour la prochaine proposition.

L’attente entre le moment ou vous arrivez à l‘hôpital et le moment où vous partez au bloc opératoire peut être longue (plusieurs heures). Pendant cette période, les équipes de prélèvement et de transplantation sont en contact permanent pour se concerter.

A votre arrivée au bloc opératoire vous êtes à nouveau pris en charge par un médecin anesthésiste qui débute l’anesthésie générale. Un cathéter est généralement placé au niveau du cou. Des voies veineuses sont également mises en place au niveau de l’avant-bras. La transplantation nécessite une incision cutanée assez large, sous les côtes et décalée vers la droite. Deux équipes chirurgicales travaillent en même temps. Une équipe réalise l’exérèse du foie malade. Pendant ce temps, l’autre équipe prépare le greffon pour que les vaisseaux et les voies biliaires soient prêts à être « raccordés » (anastomosés) aux vôtres. Lorsque ces deux étapes sont terminées, le greffon est implanté à la place du foie malade. Les anastomoses biliaires et vasculaires sont réalisées. Le greffon est revascularisé. Des transfusions peuvent être nécessaires mais elles ne sont pas systématiques. En l’absence de difficulté technique notable, il s’agit d’une intervention assez longue qui dure en moyenne 6 à 8 heures. Lorsque l’intervention est terminée, votre anesthésie est maintenue pendant quelques heures et vous êtes transféré en unité de réanimation pour une première période d’évaluation et de surveillance.

Juste après l’opération vous serez hospitalisé dans le service de Réanimation hépato-digestive. Un premier bilan sanguin est réalisé à votre arrivée dans le service. Si les résultats de celui-ci sont bons et montrent que le greffon fonctionne correctement, les médicaments anesthésiques sont arrêtés. Vous entrez dans une phase de réveil qui permettra ensuite l’extubation et la reprise d’une respiration sans l’aide d’une machine (respirateur). La reprise de l’alimentation se fait en quelques jours, en fonction de la reprise du transit intestinal. Le traitement préventif du rejet est débuté et les doses sont adaptés aux taux sanguins. Un bilan sanguin est réalisé tous les jours pour vérifier les fonctions du greffon et surveiller certains paramètres. Des échographies sont également réalisées à intervalles réguliers. Les cathéters veineux et les drains placés au niveau de l’abdomen sont retirés en quelques jours s’il n’y a pas de complications. La transplantation est une intervention lourde. Toutefois, l’expérience montre que les suites de la transplantation sont peu douloureuses dans la grande majorité des cas. Il n’y a pas d’obstacle à ce que certains membres de votre famille ou vos proches viennent vous voir rapidement en réanimation.

La transplantation s’adresse à des patients qui ont à la base une maladie grave. Dans certains cas, des complications surviennent dans les premiers jours. Il s’agit surtout d’infections ou de saignements qui nécessitent des traitements spécifiques.

Après ces quelques jours de réanimation, vous êtes transférés dans une unité d’hospitalisation conventionnelle, soit (le plus souvent) en Hépatologie soit en Chirurgie.

Lors de cette hospitalisation, les objectifs sont :

  • De continuer de surveiller la reprise des fonctions hépatiques et de s’assurer du bon fonctionnement du greffon
  • De vous aider à reprendre votre autonomie (lever, fauteuil, marche, toilette…)
  • D’adapter les doses de vos médicaments immunosuppresseurs
  • D’initier l’éducation thérapeutique au terme de laquelle vous devrez dans la mesure du possible
    • Connaitre vos médicaments, immunosuppresseurs ou non et savoir les utiliser
    • Connaitre la nature et le rythme des examens de surveillance
    • Connaitre les signes d’alarme qui pourraient correspondre à une complication
    • Gérer certaines complications qui sont fréquentes (mais pas constantes) dans les premiers mois (diabète, hypertension artérielle)
    • Gérer votre alimentation
  • Préparer votre sortie soit vers votre domicile soit vers une unité de soins de suites en fonction de votre situation et de celle de votre entourage
  • Planifier les bilans biologiques, consultations et autres examens de suivi

Pendant cette période vous aurez de nombreux interlocuteurs (infirmière, infirmières coordinatrices, hépatologues, chirurgiens, pharmaciens, diététiciennes, psychologues, assistantes sociales…). En l’absence de complications, la durée totale de l’hospitalisation conventionnelle est de deux à trois semaines.

La transplantation du foie reste une épreuve mais l’objectif à moyen terme est que les patients retrouvent une autonomie complète sans handicap ni limitation dans la vie courante. Cet objectif peut être atteint dans la plupart des cas mais cela prend un peu de temps. Dans les premiers mois, le traitement comporte de nombreux médicaments. Toutefois, en 4 à 6 mois, le traitement s’allège notablement.

Le traitement préventif du rejet (traitement immunosuppresseur) doit être pris indéfiniment. Il est impératif de ne pas l’arrêter. Le risque de rejet diminue avec le temps et, à long terme, de très faibles doses d’immunosuppresseurs suffisent souvent à prévenir le rejet. Toutefois, même de nombreuses années après la transplantation, l’arrêt complet du traitement s’accompagne d’un rejet sévère dans plus de 80% des cas. Malheureusement, dans l’état des connaissances actuelles, on ne sait pas identifier les 20% de malades qui sont devenus tolérants et qui pourraient possiblement de passer d’immunosuppresseurs. La prudence est donc de continuer indéfiniment.

Un suivi régulier est nécessaire en milieu spécialisé. Celui-ci est renforcé la première année. A l’issue de cette première année si tout va bien, vous serez vu 2 à 3 fois par an par un hépatologue et/ou un chirurgien. Si nécessaire, vous pourrez avoir un suivi par un addictologue, un diabétologue, une diététicienne, un dermatologue… Ce suivi personnalisé sera organisé avec votre médecin spécialiste.

En parallèle, un lien doit être établi entre votre médecin traitant et l’équipe de transplantation. Votre médecin traitant est le plus à même de prendre en charge de possibles situations ou pathologies non spécifiques de la transplantation hépatique (diabète, hypertension artérielle, excès de cholestérol, surcharge pondérale, vaccins, syndrome grippal, infections bénignes, douleurs…). Votre médecin traitant doit rester un acteur majeur de votre prise en charge.